Välkommen att skapa ditt ärende

Bostadsanpassningsbidrag - ansökan

Dina uppgifter

Personnummer

19801026-6040

För- och efternamn

Maria Karlsson

Adress

Norrevångsgatan 3

Postnummer

235 36

Ort

VELLINGE

E-post

Telefon

Vad gäller ditt ärende?

Välj

Ny bostadsanpassning

Reparation av befintlig bostadsanpassning

Återställningsbidrag

Gäller ansökan dig?

Välj

Ja

Nej, jag ansöker som ombud

Uppgifter om sökande

Personnummer (ex 19990101-1234)

För- och efternamn

Adress

Postnummer (ex 123 45)

Ort

Telefon

E-post (valfritt)

Vill du uppge en annan kontaktperson i detta ärende?

Välj

Ja

Nej

Uppgifter om kontaktperson

För- och efternamn

E-post (valfritt)

Telefon

Uppgifter om fastigheten

Fastighetsbeteckning (ex VELLINGE 1:12) (valfritt)

Adress

Fastighetstyp

Flerbostadshus

En-/tvåbostadshus

Bostadstyp

Bostadsrätt

Hyresrätt

Äganderätt

Andrahand

Namn på samtliga ägare av fastigheten

Ny bostadsanpassning

Vad har du för förflyttningshjälpmedel idag?

✓

Eldriven rullstol/permobil

✓

Käpp/kryckor

✓

Manuell rullstol

✓

Rollator

✓

Jag har inget förflyttningshjälpmedel

✓

Annat

Ange vilket förflyttningshjälpmedel du har idag

Personer i hushållet

Antal vuxnapersoner

Antal barn (valfritt)

Personer under 18 år.

personer

Ange vilka åtgärder du vill söka bidrag för

Har du tidigare sökt bostadsanpassningsbidrag i denna bostad?

Ja

Nej

Beskrivning

Har du tidigare sökt bostadsanpassningsbidrag i annan bostad?

Ja

Nej

Beskrivning

Reparation av befintlig bostadsanpassning

Ange typ av installation

✓

Hiss

✓

Dörrautomatik

✓

Annat

Typ av installation

Beviljades bostadsanpassningsinstallationen för den sökande?

Ja

Vilket år beviljades bostadsanpassningsbidrag för installationen? (ex ÅÅÅÅ)

Nej

Återställning av bostadsanpassning

Ange typ av installation

✓

Hiss

✓

Dörrautomatik

✓

Annat

Typ av installation

Är installationen placerad så att den påverkar framkomlighet?

Ja

Nej

Bilagor

Intyg om behov av bostadsanpassning

Intyg om behov av bostadsanpassning

Offert från hantverkare

Offert från hantverkare

Offert från hantverkare

Offert från hantverkare

Offert från hantverkare

Godkännande från fastighetsägare

Fullmakt

Bild av installation

Bild av installation

Bild av installation

Övriga upplysningar (valfritt)